16）。对全部146例晚期NSCLC血浆样本进行了KRAS基因检测，发现KRAS基因突变9例，突变率为6.16%（9/146），与组织样本KRAS基因突变率相比，无统计学差异（P=0.919）。 3.对40例血浆和组织配对样本进行基因检测，发现组织EGFR突变15例，血浆EGFR突变13例，其中11例突变在组织和血浆中同时检测到，两种样本EGFR基因检测的一致性为85.0%（34/40）。以组织基因检测为金标准，血浆EGFR突变检测的灵敏度为73.33%（11/15），特异度为92%（23/25）。在40例组织中检测到KRAS突变1例，配对的血浆中未检测到KRAS突变。血浆和组织中KRAS基因突变检测一致性为97.5%（39/40）。

Bax protein 4.晚期NSCLC肿瘤组织和血浆中EGFR突变与临床病理特征的关系：晚期NSCLC患者组织中的EGFR突变与吸烟史、肿瘤类型间有显著统计学意义。非吸烟患者EGFR突变率明显高于吸烟患者（P=0.013），腺癌中EGFR突变率明显高于非腺癌（P=0.022）。女性患者的EGFR突变率（47.83%）高于男性（26.839%），统计学差异不甚明显（P=0.09）。但组织EGFR突变率与年龄（P=0.913）、PS评分（P=0.702）、临床分期（P=0.164）间均无统计学意义。晚期NSCLC患者血浆中EGFR基因突变与年龄、性别、肿瘤类型、分期、吸烟史、PS评分的相关性分析中均未发现显著统计学差异（P﹥0.05）。 5.晚期NSCLC肿瘤组织和血浆中KRAS检测与临床病理特征的关系：晚期NSCLC患者肿瘤组织和血浆中KRAS基因突变与年龄、性别、肿瘤类型、分期、吸烟史、PS评分的相关性分析中均未发现显著统计学差异（P﹥0.05）。 6.接受TKI治疗的患者共有38例，血浆EGFR突变者的疾病控制率（DCR）和客观缓解率（ORR）分别为90%（9/10）和60%（6/10），EGFR野生型患者的DCR和ORR分别为（53.57%，15/28）和（17.86%，5/28）。血浆EGFR基因是否突变，与TKI治疗疗效有关（DCR，P=0.059；ORR，P=0.019）。 7.接受TKI治疗的患者中，血浆KRAS野生型患者的DCR和ORR（66.67%，22/33；33.33%，11/33）高于KRAS突变患者（40%，2/5；0%，0/5）。但统计学差异不明显（DCR，P=0.337；ORR，P=0.295）。

EGFR 抑制剂 8.接受TKI治疗的患者，总体中位PFS为6个月，EGFR基因19和21外显子突变的患者中位PFS为10.5个月，较EGFR野生型患者的中位PFS（5.1个月）显著延长，但统计学意义不明显（P=0.228）。KRAS突变的患者病情进展较快，其中位PFS仅为2.5个月，明显小于KRAS野生型患者的PFS（9个月），两组患者PFS具有显著统计学差异（P=0）。 结论： 1、晚期NSCLC血浆和组织中EGFR和KRAS基因突变具有高度的一致性，血浆样本可以作为组织样本的良好替代。 2、焦磷酸测序技术具有操作简便、高通量检测的特点，与ME-PCR的结合可有效富集突变型EGFR基因，可以准确检测出血浆EGFR和KRAS基因突变，可用于筛选适合TKI治疗的NSCLC患者，有利于指导NSCLC患者的个体化用药。 3、晚期NSCLC组织中EGFR突变更多见于不吸烟的女性腺癌患者。组织中KRAS突变、血浆中EGFR及KRAS突变与临床病理特征间无显著统计学差异。 4、血浆EGFR突变是TKI治疗的敏感性指标，其PFS较长；血浆KRAS突变则预示患者预后较差，PFS较短，表明血浆EGFR和KRAS突变可以较好的预测晚期NSCLC患者TKI治疗的疗效和预后。
背景

近年来，我国肺癌的发病率和死亡率一直呈上升趋势，每年新发病人大约有50万例，并以年5%的速度递增，其中75%-80%为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancerNSCLC)，总的5年生存率不到15%。而伴有远处转移的晚期NSCLC，自然病程的中位生存期只有4-5个月，1年生存期不足10%。以手术、化疗和放疗为主的传统治疗方法已进入一个瓶颈期，而分子靶向治疗正逐渐成为晚期NSCLC的重要手段。许多大型临床试验表明，以表皮生长因子受体的酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)为代表的分子靶向治疗可延长患者的生存期，但EGFR-TKI的疗效与EGFR/KRAS基因的状态密切相关。其中EGFR的18、19、21外显子突变及20外显子T790M突变分别是EGFR-TKI的敏感和耐药指标，KRAS基因突变则是EGFR-TKI的耐药指标。因此，在接受TKI治疗前进行EGFR/KRAS基因状态检测对指导靶向治疗非常重要。目前，NSCLC分子靶点EGFR/KRAS基因检测多为手术切除的肿瘤组织标本。然而，临床上，常常遇到无法获得肿瘤组织标本的情况，EGFR/KRAS基因检测成为困难，严重限制了NSCLC患者的分子靶向治疗选择。因此，探索组织标本的良好替代物及其检测方法，在NSCLC临床诊治中势在必行，具有非常重要的临床意义。 PR 171 目的 本研究旨在通过对伴有胸腔积液的NSCLC患者进行胸水EGFR/KRAS基因检测，建立非组织来源EGFR/KRAS检测的替代方法，并探讨胸水EGFR/KRAS突变状态的临床意义，证实EGFR/KRAS基因突变与临床靶向治疗疗效的关系，为分子靶向治疗疗效预测提供实验依据。 方法 本研究通过我院伦理委员会批准，所有患者均已签署知情同意书。收集我科2011年3月至2012年3月符合纳入标准的NSCLC(IV期，UICC，2009版)， NSCLC合并胸腔积液的胸水标本共63例，NSCLC病理组织样本64例，其中与胸水相互配对的组织标本24例。用QIAGEN公司的体液及组织DNA提取试剂盒对上述标本进行DNA提取，用焦磷酸测序仪对全部63例胸水标本及64例组织标本的EGFR/KRAS突变状态进行检测分析。另随机选取其中30例胸水标本用锁核酸PCR桑格测序法(LockedNucleic Acids probes Polymerase Chain Reaction LNA-PCR-Sanger)检测KRAS基因状态，与焦磷酸测序进行对比，分析不同检测方法的敏感性。 采用卡方检验法比较不同检测方法的检测结果一致性、不同来源的标本EGFR/KRAS突变的一致性；比较EGFR/KRAS突变状态与患者性别、年龄、吸烟史、病理类型的关系；建立入组标准和排除标准，对接受靶向治疗患者进行分析，观察EGFR/KRAS基因状态与TKI疗效的关系。 结果 1.胸腔积液EGFR基因突变的焦磷酸测序检测 焦磷酸测序法在63例胸腔积液样本中检测出EGFR突变19例(30.16%)，全部为EGFR19/21外显子突变，其中EGFR19缺失突变10例(总突变的52.63%)，EGFR21外显子L858R突变9例(总突变的47.37%)。 2.胸腔积液KRAS基因突变的焦磷酸测序和LNA-PCR-Sanger检测 焦磷酸测序在63例胸水样本中检测出KRAS突变率为7.